École Paul et Virginie

Fiche de renseignements médicaux

Année scolaire 2023/2024

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Dossier médical

Inscrivez « non » dans la case si votre enfant n’a aucune allergie.
Si votre enfant nécessite un transfert vers un établissement hospitalier.
Antécédents médicaux et chirurgicaux
Veuillez indiquer les vaccins suivants ainsi que leurs dates d’injections : – Rougeole, Oreillon et Rubéole (ROR) – Diphtérie, Tétanos et Polio (DT polio)

Médecin traitant

 

Nous vous rappelons qu’aucun médicament n’est administré à l’infirmerie SANS ordonnance, elle doit etre nominative au nom de l’enfant , et en cours de validité.

 

 

Dans le cas où votre enfant a besoin d’un protocole d’urgence (allergie alimentaire grave, asthme…), il est indispensable de prendre contact avec l’infirmière en début d‘année scolaire.

Tout changement en cours d’année de la situation médicale de votre enfant doit être signalé à la vie scolaire ou à l’infirmière.

 

Pour toute information confidentielle, veuillez faire parvenir à l’infirmière une lettre cachetée. Seules la directrice et l’infirmière auront connaissance du contenu de cette enveloppe.

Nom Prénom
Nom Prénom

Veuillez noter qu’après validation, un courriel vous sera envoyé avec le formulaire en pièce-jointe à imprimer, signer et remettre à l’École.

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